ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Το ορθό ορίζεται ως τα τελευταία 10cm του παχέος εντέρου και συνδέεται με τον πρωκτό. Κάθε χρόνο περίπου 700.000 με 1.000.000 άτομα παγκοσμίως θα διαγνωσθούν και περίπου κάθε χρόνο ένας μεγάλος αριθμός καταλήγει από αυτό το νεόπλασμα.

Τα τελευταία 25 χρόνια η πρόγνωση ΑΛΛΑΞΕ και υπήρξε σημαντική βελτίωση στην επιβίωση, γιατί έγιναν κατανοητοί οι μηχανισμοί ανάπτυξης και μετάστασης του συγκεκριμένου καρκίνου. Επιπλέον βελτιώθηκαν και οι προσεγγίσεις των χειρουργικών τεχνικών, της ακτινοθεραπείας αλλά και των νέων φαρμάκων, που ήρθαν να προστεθούν στο ογκολογικό οπλοστάσιο.

Η χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο του ορθού είναι σχεδόν πάντα απαραίτητη και έχει αλλάξει δραστικά.

΄Εχει σαν στόχο το μέγιστο επαρκές ογκολογικό αποτέλεσμα, τη λειτουργική διατήρηση και αποκατάσταση του σφιγκτήρα και βέβαια την αποφυγή της μόνιμης στομίας.

Πρώτο μέλημα του χειρουργού ογκολόγου, όταν τεθεί η διάγνωση του καρκινώματος του ορθού, είναι η προεγχειρητική κλινική σταδιοποίηση, που θα πρέπει να περιλαμβάνει ενδελεχή κολονοσκόπηση, μαγνητική τομογραφία και ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα με λήψη βιοψιών από τη βλάβη.

Δεύτερη ενέργεια στην κατεύθυνση της σωστής θεραπείας είναι η εισαγωγή όλων των δεδομένων του ασθενούς στο ογκολογικό συμβούλιο, μια πολυπαραγοντική ομάδα ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων (παθολόγος-ογκολόγος, γαστρεντερολόγος, ακτινοθεραπευτής-ογκολόγος, παθολογοανατόμος, νοσηλευτής, διαιτολόγος) που θα εξατομικεύσουν τους στόχους και το είδος της θεραπείας.

Οι στόχοι της θεραπείας που συνήθως καθορίζεται από το ογκολογικό συμβούλιο είναι:

• Η αύξηση στο προσδόκιμο επιβίωσης.
• Η μείωση της τοπικο-περιοχικής υποτροπής.
• Η εξάλειψη ή ελαχιστοποίηση των πιθανών απομακρυσμένων μεταστάσεων.
• Η διατήρηση (διάσωση) του σφιγκτήρα και η διατήρηση ουρολογικής και σεξουαλικής επάρκειας μετά το χειρουργείο.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ

Βασική προϋπόθεση στην αντιμετώπιση είναι η σωστή προ-θεραπευτική σταδιοποίηση.

Για παράδειγμα, νεοπλάσματα Τ1 και Τ2 με Ν0 λεμφαδενικό στάτους (πάντα με διορθικό υπέρηχο) θα μπορούν να αντιμετωπισθούν διορθικά (transanal) από χειρουργική ομάδα με ιδιαίτερη εμπειρία.

Σε όγκους μεγαλύτερους από 5cm ή με χαμηλή διαφοροποίηση ή με λεμφαδένες, υπερηχογραφικά τεκμηριωμένους στο περιορθικό λίπος, ο χειρουργός θα πρέπει να συστήσει ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ χημειο-ακτινοθεραπεία. Ο στόχος είναι διπλός, πρώτα να προσπαθήσει να διατηρήσει τον σφιγκτήρα και κατόπιν δεύτερος στόχος η μείωση του ποσοστού της τοπικής υποτροπής.

Σε μεγάλες σειρές το ποσοστό αυτό κυμαίνεται σε 3-6%, ενώ, εάν δεν έχει προηγηθεί χημειο-ακτινοθεραπεία, ανεβαίνει στο 18-22 %.

Μια άλλη παράμετρος  που πρέπει να αξιολογηθεί είναι η διαπίστωση ότι, εάν προηγηθεί το χειρουργείο και μετά η χημειο-ακτινοθεραπεία, το ποσοστό μόνιμης κολοστομίας είναι 35-40% και το ποσοστό υποτροπής περιοχικά φθάνει στο 12%.

Η πιο κλασσική επέμβαση στις περιπτώσεις αυτές είναι η χαμηλή πρόσθια εκτομή με ταυτόχρονη προφυλακτική ειλεοστομία ή κολοστομία που θα την κλείσουμε 3 με 4 μήνες μετά το τέλος της επικουρικής χημειοθεραπείας.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ ΣΕ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΣΤΑΔΙΟ

Πολύ συχνά, όταν διαγιγνώσκεται, έχει εμφανίσει περιοχική διασπορά στα πέριξ όργανα (λεπτό έντερο, ουροδόχο κύστη, προϊερά περιοχή).

Ο χειρουργός μπορεί να προσφέρει αρχικά με τη δημιουργία μια στομίας με στόχο να ξεκινήσει ο ασθενής συστηματική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.

Στις περιπτώσεις που υπάρχει υποσταδιοποίηση (down staging), τότε κάποιος μπορεί να σκεφθεί χειρουργικά τη δυνατότητα μιας en-block εκτομής. Οι επεμβάσεις αυτές, που ονομάζονται εξεντερώσεις, μπορεί να συμπεριλάβουν εκτομή έσω γεννητικών οργάνων και ορθού στις γυναίκες (οπίσθια εξεντέρωση) είτε ουροδόχου κύστεως και ορθού (πρόσθια εξεντέρωση).

Απαιτούν εξειδικευμένη ομάδα χειρουργικής ογκολογίας και προσφέρουν καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης αλλά και λιγότερα συμπτώματα από την τοπική νόσο (πόνος, συρίγγια, αιμορραγίες).

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ Η ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Τα τελευταία χρόνια η εφαρμογή λαπαροσκοπικών και ρομποτικών τεχνικών βοήθησαν στη χειρουργική του ορθού σε μερικές τεχνικές λεπτομέρειες.

1. Καλύτερη απεικόνιση και παρασκευή του μεσο-ορθού με ανίχνευση - διάσωση των νεύρων του ιερού πλέγματος (διαταραχές ούρησης, στύσης, εκσπερμάτισης).
2. Πιο χαμηλό ύψος αναστόμωσης κατά 1-2cm.

Τέλος, όπως σε κάθε λαπαροσκοπική ή ρομποτική προσπέλαση έχουμε μικρότερο χρόνο νοσηλεία και λιγότερο επώδυνη μετεγχειρητική περίοδο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού απαιτεί πολυπαραγοντική αντιμετώπιση με κατευθυντήριες οδηγίες από ογκολογικό συμβούλιο.

Εφαρμογές με νέες τεχνολογίες, σύγχρονα ακτινοθεραπευτικά μηχανήματα και συστηματική θεραπεία με νέα φάρμακα και στοχευτικές θεραπείες, επέτρεψαν λειτουργικά αποτελέσματα και αυξημένη συντήρηση.