A) Θεραπευτικά προσέγγιση στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος
1. Εισαγωγή
Στους ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος υπάρχουν δυο βασικά κλινικά χαρακτηριστικά. Πρώτον η βιολογική επιθετικότητα και δεύτερον η καθυστερημένη κλινική διάγνωση.Τα δυο αυτά γεγονότα δημιουργούν την επιδημιολογική διαπίστωση ότι στις περισσότερες των περιπτώσεων περίπου 80% να είναι τοπικά προχωρημένος ή να έχει δώσει ήδη μεταστάσεις.
Μια σημαντική θεραπευτική κοινό τομία που βοήθησε στην αντιμετώπιση των ανωτέρω καταστάσεων ήταν η εφαρμογή από το 2013 των σχημάτων ΧΜΘ με πολλαπλά φάρμακα (FOLFIRINOX) που αύξησαν το προσδόκιμο επιβίωσης από 6,8 μήνες στους 12 μήνες.
Μια επόμενη διαγνωστική και θεραπευτική παρατήρηση ήταν να ορίσουμε την έννοια τι είναι ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ.
Ο καθορισμός αυτός, που σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα δεδομένα αφορά την επαφή του νεοπλάσματος με την φλεβική και αρτηριακή συσχέτιση (άνω μεσεντέριος φλέβα, αρτηρία, πυλαία φλέβα ή σπληνική φλέβα) καθορίζει την προσέγγιση της ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗΣ χημειοθεραπεία με σκοπό να υποσταδιοποίησει την νόσο και τελικά να οδηγήσει τον ασθενή σε μια χειρουργική εξαίρεση του νεοπλάσματος με καθαρό όρια εκτομής (Ro).
- Θεραπευτική προσέγγιση
Κάθε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο παγκρέατος θα πρέπει να ξεκινήσει προεγχειρητική συστηματική ΧΜΘ για 4 κύκλους.
Μόλις ολοκλήρωση, γίνεται απεικονιστικός έλεγχος με Αξονική τομογραφία (πρωτόκολλο παγκρέατος). Μαγνητική αγγειογραφία σπληνοπυλαίου άξονα και PET/CT.
Εάν υπάρχει ΥΠΟΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ και όχι ανίχνευση συστηματικών ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ στο ήπαρ, πνεύμονες ή περιτόναιο, τότε ο/η ασθενείς κρίνεται υποψήφιος για χειρουργική, θεραπευτική εκτομή.
Εάν στην απεικόνιση διαπιστωθεί σταθερή παρουσία της νόσου ή μικρή μείωση που δεν καθιστά εφικτή την θεραπευτική εκτομή, τότε μπορεί να προταθεί η εφαρμογή του I.R.E. (Irreversible Electroporation).
Είναι μια τεχνική εφαρμογής ανάστροφης ηλεκτροπόρωσης στον όγκο που καθιστά τα κύτταρα ανενεργά και καταστρέφονται μέσου ΑΠΟΠΤΩΣΗΣ.
Η τεχνική αυτή μπορεί να συνοδευτεί με τοπική χημειοθεραπεία μέσου των ηλεκτροδίων και να έχουμε μια ηλεκτροχημειοθεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις.
Μελέτες με την εφαρμογή της μεθόδου από την ομάδα μας (J. Spiliotis et. al. IBUON 2018 και J. Spiliotis et. al. 2021) έδειξαν ΑΥΞΗΣΗ στο προσδόκιμο επιβίωση αυτών των ασθενών που δεν ήταν εφικτή η θεραπευτική εκτομή από 16,4 μήνες σε 27,8 μήνες.
Μετά την εφαρμογή της μεθόδου ο/η ασθενής πρέπει να συνεχίσει την συστηματική χημειοθεραπεία με το ίδιο ή τροποποιημένο σχήμα.
- Ρόλος Ακτινοθεραπείας
Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας είναι αρκετά σημαντικός τόσο θεραπευτικά όσο και υποστηρικτικά στην ανακούφιση κλινικών συμπτωμάτων.
Υπάρχουν πρωτόκολλα συνδυασμού προεγχειρητικής χημείο ακτινοθεραπείας με στόχο την υποσταδιοποίηση. Αντίστοιχα μπορεί να εφαρμοσθεί μετεγχειρητικά σε θεραπευτική εκτομή μαζί με συστηματική χημειοθεραπεία στην περιοχή της κοίτης του όγκου (tumor bed) όταν στο ιστολογικό παρασκεύασμα υπάρχουν θετικοί λεμφαδένες.
Την ανωτέρω προσέγγιση εφαρμόζεται από την ομάδα μας στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Θες/νίκης και ουσιαστικά πετυχαίνει 2 βασικούς στόχους:
α) Αύξηση στο προσδόκιμο επιβίωσης
β) Μείωση του ποσοστού τοπικής υποτροπής
Τέλος η ακτινοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει σε νεοπλάσματα του σώματος και της ουράς που διηθούν τον αλλήρειο τρίποδα ή το ηλιακό πλέγμα και με τον τρόπο αυτό προσφέρει ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ανακούφιση και θεραπεία.
B)Καμία μάχη ΔΕΝ είναι ΧΑΜΕΝΗ χωρίς να έχει ΔΩΘΕΙ
Ο καρκίνος παγκρέατος θεωρείται από τους πιο επιθετικούς καρκίνους με σχετικά χαμηλά ποσοστά επιβίωσης. Το γεγονός αυτό οφείλεται ότι οι περισσότερες μορφές του καρκίνου του παγκρέατος δεν παρουσιάζει συμπτώματα στα αρχικά στάδια.
Συνήθως, όταν διαγιγνώσκεται, μόνο το 20% εμφανίζουν χειρουργικά εξαιρέσιμη νόσο. Τα πιο συχνά συμπτώματα, όταν η νόσος έχει προχωρήσει, είναι: απώλεια βάρους, πόνος στη μέση ή ανώδυνος ίκτερος (δηλαδή μια κιτρινίλα στα μάτια και το δέρμα).
Για τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος χρειάζονται μια σειρά εξετάσεων, όπως: ειδικές εξετάσεις αίματος, υπέρηχοι, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, ERCP, ενδοσκοπικό υπέρηχο και βιοψία.
Ποια όμως είναι η θεραπευτική προσέγγιση;
Σε ένα ποσοστό 20% των ασθενών η νόσος είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη και ανάλογα με την εντόπιση του όγκου μπορεί να γίνει παγκρεατο12δακτυλοεκτομή (Whipple) για την αφαίρεση όγκων της κεφαλής του παγκρέατος, είτε περιφερική παγκρεατεκτομή για όγκους που εντοπίζονται στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος.
Η αφαίρεση του παγκρέατος πάντα συνοδεύεται με συστηματική χημειοθεραπεία με σύγχρονα ογκολογικά φάρμακα, που έχουν αυξήσει τα τελευταία χρόνια την πενταετή επιβίωση από 15-20% σε ποσοστά που φθάνουν το 35-40%.
Οι υπόλοιποι ασθενεί (80%) διακρίνονται ανάλογα με την έκταση της νόσου σε δύο υποομάδες. Η πρώτη σε ένα ποσοστό 35-40% εμφανίζουν τη στιγμή της διάγνωσης μεταστατική νόσο συνήθως στο ήπαρ. Η θεραπεία εδώ είναι συστηματική ΧΜΘ με επιθετική προσέγγιση, ενώ πολλές φορές βοηθάει η ακτινοθεραπεία και ιδιαίτερα η διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία (IMRT) που προφυλλάσει τα γειτονικά προς το πάγκρεας όργανα, όπως στομάχι, 12δακτυλολεπτο έντερο, νωτιαίο μυελό.
Η προσέγγιση αυτή προσφέρει μια διάμεση επιβίωση 16-18 μήνες και σε ορισμένες περιπτώσεις φθάνει τη διετία, εάν αναλογισθεί κανείς ότι στις αρχές του 2000 οι ασθενείς αυτοί δεν επιζούσαν περισσότερο από 6 μήνες.
Η δεύτερη ομάδα ασθενών περίπου 40% εμφανίζει τοπικοπροχωρημένη μη μεταστατική νόσο.
Αυτό σημαίνει ότι ο όγκος δεν μπορεί να εξαιρεθεί χειρουργικά, γιατί διηθεί-μπλοκάρει μεγάλα αγγειακά στελέχη, είτε εμφανίζει μεγάλη λεμφαδενική προσβολή.
Στις περιπτώσεις αυτές η συστηματική χημειοθεραπεία έχει τον ΚΥΡΙΟ ΛΟΓΟ θεραπευτικής προσέγγισης, αλλά την τελευταία δεκαετία η ανάπτυξη νέων τεχνικών άνοιξε ένα παράθυρο εφαρμογών, που αύξησε το προσδόκιμο επιβίωσης. Η πιο επιτυχής από αυτές είναι η μέθοδος της μη αναστρέψιμης ηλεκτροπόρωσης IRE (irreversible electroporation).
Πρόκειται για μια εφαρμογή ηλεκτρικών παλμών, εκκενώσεων, που έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή της κυτταρικής μεμβράνης των καρκινικών κυττάρων και την πρόκληση ΑΠΟΠΤΩΣΗΣ, δηλαδή κυτταρικού θανάτου του καρκίνου.
Η εφαρμογή αυτής της ΥΠΕΡ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ τεχνικής έχει ξεκινήσει από το 2009 στην Αμερική και στην Ελλάδα εφαρμόζεται από το 2015. Η μέθοδος απαιτεί εξειδικευμένη ομάδα, αφού απαιτεί διεγχειρητικό υπερηχογράφημα για την εφαρμογή των ηλεκτροδίων στην περιφέρεια του όγκου.
Ο συνδυασμός με τη συστηματική χημειοθεραπεία και η έλλειψη των επιπλοκών που εμφανίζονται, εάν εφαρμοσθούν ακτινοχειρουργικές τεχνικές, δίνει προβάδισμα στην επιλογή της μεθόδου με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα στη συνολική επιβίωση.
