Καρκίνος Στομάχου

 Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

  1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο καρκίνος του στομάχου δημιουργείται από τα κύτταρα του εσωτερικού στρώματος (βλεννογόνος) στις περισσότερες των περιπτώσεων. Τα κύτταρα αυτά του βλεννογόνου παράγουν βλέννα και γαστρικά υγρά και τα καρκινώματα, που αναπτύσσονται είναι βλεννώδη αδενοκαρκινώματα σε ποσοστό 80-90%.

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις πρόκειται για γαστρικά λεμφώματα, στρωματικούς όγκους (GIST) ή νευροενδοκρινικούς όγκους.

Η συχνότητα του καρκίνου του στομάχου στην Ευρώπη είναι 150.000-170.000 νέα περιστατικά το χρόνο, ενώ λόγω διαιτητικών λόγων ή γενετικών μεταλλάξεων είναι πιο συχνός στη Ν.Α. Ασία, στη Ν. Αμερική και στην Α. Ευρώπη (πρώην χώρες Σοβιετικής Ένωσης). Είναι δύο φορές πιο συχνός στους άνδρες από ότι στις γυναίκες και η ηλικιακή κατανομή είναι πιο συχνή μεταξύ των 60-80 ετών.

  1. ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

 

  1. ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ
  2. Η. PYLORI
  3. ΔΙΑΤΡΟΦΗ (ΑΛΛΑΝΤΙΚΑ, ΚΑΠΝΙΣΤΑ)
  4. ΚΑΠΝΙΣΜΑ
  5. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΝΘΡΑΚΑ ΚΑΙ ΚΑΟΥΤΣΟΥΚ
  6. ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ (E. CADHERIN, BRCA, ΣΥΝΔΡΟΜΟ LYNCH)
  7. ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
  • Θεραπεία MALT λεμφώματος
  • Γ.Ο.Π.
  • Προηγηθείσα γαστρεκτομή
  • Κακοήθης αναιμία
  • Γαστρικοί πολύποδες

 

 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

3.1 Ιστορικό και φυσική εξέταση

  • Κοιλιακή δυσφορία
  • Πόνος στο επιγάστριο
  • Αίσθημα πληρότητας
  • Οπισθοπεριτοναϊκός καύσος
  • Ανορεξία
  • Απώλεια βάρους >10% τους τελευταίους 6 μήνες
  • Ασκίτης
  • Ψηλαφητός υπερκλείδιος λεμφαδένας αριστερά (λεμφαδένας Virchow)

 

3.2 Εργαστηριακή Διάγνωση

  • Ενδοσκόπηση και βιοψία βλάβης
  • Ενδοσκοπικός υπέρηχος
  • CT θώρακος
  • CT άνω κάτω κοιλίας

 

  1. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η βέλτιστη θεραπεία σε ασθενή με καρκίνο στομάχου εξαρτάται από την ηλικία του ασθενή, τη γενικότερη φυσική κατάστασή του (performance status), το ΣΤΑΔΙΟ της νόσου κατά τη διάγνωση και φυσικά την ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ εξέταση που έχει ληφθεί κατά την ενδοσκόπηση, καθώς επίσης και από την κατάσταση του HER2, ενός γονιδίου, που είναι υπεύθυνο για την παραγωγή μιας πρωτεΐνης, η οποία επηρεάζει την ανάπτυξη και τη μετανάστευση των καρκινικών κυττάρων. 

4.1 Θεραπευτικές επιλογές

Ο σχεδιασμός της θεραπείας γίνεται από μια διεπιστημονική ομάδα ιατρών. Αυτό συνήθως απαιτεί μια συνάντηση μεταξύ διαφόρων ειδικών, που αποκαλείται ογκολογικό συμβούλιο. Σε αυτή τη συνάντηση θα συζητηθεί ο σχεδιασμός της θεραπείας με βάση τις σχετικές πληροφορίες, που αναφέρθηκαν προηγούμενα. Ένα ογκολογικό συμβούλιο κατά προτίμηση θα περιλαμβάνει έναν παθολόγο-ογκολόγο (που παρέχει φαρμακευτική θεραπεία του καρκίνου), έναν χειρουργό-ογκολόγο (που παρέχει χειρουργική θεραπεία του καρκίνου), έναν ακτινοθεραπευτή-ογκολόγο (που χορηγεί ακτινοβολία για τη θεραπεία του καρκίνου), ένα γαστρεντερολόγο (ειδικός στις παθήσεις του γαστρεντερικού), έναν ακτινολόγο και έναν παθολογοανατόμο.

Σε πρώτη φάση θα αποφασίσουν, εάν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος (χειρουργήσιμος), που σημαίνει ότι μπορεί να αφαιρεθεί εξ’ ολοκλήρου με ένα χειρουργείο ή μη εξαιρέσιμος, που σημαίνει ότι αυτό δεν είναι δυνατό. Σε έναν όγκο, που κρίνεται εξαιρέσιμος, μπορεί ο όγκος να έχει διηθήσει γειτονικούς ιστούς αλλά αυτοί μπορεί να αφαιρεθούν χωρίς επιπλοκές. ΄Ενας όγκος μπορεί να είναι μη εξαιρέσιμος, επειδή έχει αναπτυχθεί πολύ κοντά σε γειτονικά όργανα ή λεμφαδένες, ή επειδή έχει αναπτυχθεί πολύ κοντά σε μεγάλα αγγεία, ή έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα σημεία του σώματος. Δεν υπάρχει σαφής διαχωριστική γραμμή μεταξύ εξαιρεσιμότητας και μη εξαιρεσιμότητας με βάση τη σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ, αλλά πρώιμοι καρκίνοι είναι πιο πιθανό να είναι εξαιρέσιμοι. Η χειρουργική επέμβαση είναι η μόνη θεραπεία που αποσκοπεί στην ίαση του καρκίνου. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, οι υπόλοιπες θεραπείες χορηγούνται με σκοπό την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την παράταση της επιβίωσης.

 

4.2 Θεραπεία σε αρχικά στάδια(0 ΕΩΣ ΙΙΙ)

Α) Ενδοσκοπική θεραπεία

Ενδοσκοπική αφαίρεση του βλεννογόνου (ΕΜR) μπορεί να πραγματοποιηθεί για καρκίνους που περιορίζονται στο βλεννογόνο, συνήθως για μικρούς καρκίνους (<2cm) και χωρίς εξέλκωση. Ο γιατρός θα περάσει ένα μικρό σωλήνα από το φάρυγγα στο στομάχι (όπως γίνεται και με τη γαστροσκόπηση) και αφαιρεί τον όγκο. Τελευταία, μεγαλύτεροι όγκοι μπορούν να αφαιρεθούν με ενδοσκοπική υποβλεννογόνια εξαίρεση.

Β) Χειρουργική

Αφαίρεση του στομάχου

  • Ένα τμήμα του στομάχου ή ολόκληρος ο στόμαχος αφαιρείται χειρουργικά στις περιπτώσεις σταδίου ΙΒ έως ΙΙΙ. Ο ιατρικός όρος γι’ αυτή την εξαίρεση είναι γαστρεκτομή. Εάν ο όγκος εντοπίζεται αρκετά μακριά από το άνω άνοιγμα του στομάχου, το άνω τμήμα του στομάχου μπορεί να διασωθεί. Η διαδικασία αυτή καλείται υφολική γαστρεκτομή.
  • Αν ο όγκος βρίσκεται στο ανώτερο τμήμα του στομάχου, ο χειρουργός μπορεί να διασώσει το κατώτερο τμήμα του στομάχου και να αφαιρέσει το ανώτερο τμήμα μαζί με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου. Το κατώτερο τριτημόριο του στομάχου θα ενωθεί με τον εναπομείναντα οισοφάγο με σκοπό να δημιουργηθεί ένας καινούργιος μικρότερος στόμαχος.
  • Αν ο όγκος έχει εξαπλωθεί σε όλο τον στόμαχο και αν εντοπίζεται επίσης στο ανώτερο τμήμα του στομάχου, διενεργείται ολική γαστρεκτομή ή πλήρης εξαίρεση του στομάχου. Σε αυτή τη περίπτωση, ο οισοφάγος ενώνεται στο λεπτό έντερο δημιουργώντας ένα σάκο που αντικαθιστά τον στόμαχο, όπου το φαγητό μπορεί να αποθηκευθεί πριν διέλθει στο λεπτό έντερο.

 

 Εξαίρεση λεμφαδένων

Σε περίπτωση μερικής ή ολικής γαστρεκτομής, αφαιρούνται επίσης τουλάχιστον 15 έως 30 λεμφαδένες γύρω από το στομάχι, για να θεωρείται αξιόπιστη λεμφαδενεκτομή. Αυτά τα πολύ μικρά όργανα, που φιλτράρουν το υγρό που προέρχεται από το στομάχι, θα εξεταστούν από τον παθολογοανατόμο, για να βελτιωθεί η σταδιοποίηση. Θα ελέγξει αν υπάρχουν καρκινικά κύτταρα στους λεμφαδένες, που υποδηλώνουν τη διασπορά του όγκου από τον στόμαχο. Οι μελέτες έχουν δείξει πως όσο περισσότεροι λεμφαδένες αφαιρεθούν τόσο τα ποσοστά επιβίωσης του ασθενούς είναι καλύτερα, αλλά υπάρχουν περισσότερες παρενέργειες και ως εκ τούτου, η πρακτική αυτή συνιστάται μόνο σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση.

Αφαίρεση άλλων οργάνων

  • Αν άλλα γειτονικά όργανα όπως το πάγκρεας, έχουν προσβληθεί από καρκινικά κύτταρα και αν ο ασθενής είναι σε αρκετά καλή γενική κατάσταση, αυτά τα όργανα μπορούν επίσης να εξαιρεθούν. Ο σπλήνας, που βρίσκεται αριστερά του στομάχου, πρέπει επίσης να εξαιρεθεί, όταν ο όγκος βρίσκεται σε αυτή την πλευρά του στομάχου. Αυτό απαιτείται, επειδή πολλοί λεμφαδένες βρίσκονται πολύ κοντά στον σπλήνα και έτσι οι γιατροί εξασφαλίζουν ότι όλοι οι λεμφαδένες μεταξύ των δύο αυτών οργάνων έχουν αφαιρεθεί.
  • Η επέμβαση για τον καρκίνο του στομάχου συνήθως γίνεται με διάνοιξη της κοιλιακής χώρας. Η λαπαροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τέτοιες παρεμβάσεις, αλλά τα πλεονεκτήματα δεν έχουν ακόμα αποδειχτεί. Κατά τη διάρκεια αυτού του είδους της επέμβασης ο χειρουργός χειρίζεται μία μικρή κάμερα και ορισμένα εργαλεία, τα οποία έχει εισάγει μέσω μικρών τομών στην κοιλιά. Καθώς αποφεύγεται η μεγάλη τομή, το διάστημα ανάρρωσης του ασθενούς είναι βραχύτερο. Η έρευνα προσπαθεί να εξασφαλίσει ότι η λαπαροσκοπική εγχείρηση είναι το ίδιο αποτελεσματική με την ανοικτή κυρίως όσον αφορά στην αφαίρεση λεμφαδένων.

 

Γ) Μετεγχειρητικές επιπλοκές 

Οι πιθανές επιπλοκές του χειρουργείου περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη θρόμβωση και βλάβες των παρακείμενων οργάνων. Αργότερα, ο ασθενής μπορεί να υποφέρει από οπισθοστερνικό καύσος, κοιλιακό άλγος και ανεπάρκεια κάποιων βιταμινών, που απορροφώνται στον στόμαχο. Γι’ αυτό το λόγο συνταγογραφούνται συμπληρώματα βιταμινών. Μετά τη γαστρεκτομή, οι ασθενείς θα πρέπει, τουλάχιστον για λίγο καιρό, να τρώνε μικρότερες ποσότητες φαγητού και πιο συχνά. Ένας διατροφολόγος μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να προσαρμοστεί στις νέες διατροφικές συνήθειες. Μετά από ένα χειρουργείο στομάχου είναι συχνό να υφίσταται διάρροια για κάποιους μήνες.

Η αφαίρεση του σπλήνα μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ανοσία, και γι’ αυτό ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε αρκετούς εμβολιασμούς πριν και μετά τη σπληνεκτομή και να λαμβάνει καθημερινά αντιβιοτικά. Είναι επίσης σημαντικό να είναι γνώστης του γεγονότος ότι υφίσταται ένας αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων και γι΄αυτό θα πρέπει να βλέπει συχνά το γιατρό του και εφόσον χρειάζεται να ξεκινάει τη λήψη αντιβιοτικών.

Γενικά, η εμπειρία του χειρουργού παίζει πολύ μεγάλο ρόλο σε αυτές τις επεμβάσεις για την επιτυχία της θεραπείας. Είναι σημαντικό να ρωτάτε εκ των προτέρων το χειρουργό για την εμπειρία του.

 

  1. ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Είναι πολύ σημαντικό η θεραπευτική προσέγγιση να αξιολογήσει προεγχειρητικά τη δυνατότητα βέλτιστου αποτελέσματος με τη μορφή της νεο-επικουρικής ή μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας.

Συνήθως σε ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ εφαρμόζεται ΠΡΙΝ το χειρουργείο νεο-επικουρική χημειοθεραπεία (neo-adjuvant) με στόχο να υποσταδιοποιήσει τη νόσο, γεγονός που είναι εφικτό σε ποσοστό 50-70% και να δώσει τη δυνατότητα στο χειρουργό να πετύχει R0 (πλήρη εκτομή) του μακροσκοπικά ανευρισκόμενου καρκίνου.

5.1 Προεγχειρητική και μετεγχειρητική (περιεγχειρητική) χημειοθεραπεία

Ο τελικός σκοπός της χημειοθεραπείας είναι η χρήση φαρμάκων που θα σκοτώσουν τα καρκινικά κύτταρα ή θα περιορίσουν την ανάπτυξή τους. Δεν υπάρχει κάποιο φάρμακο που, είτε μόνο του ή σε συνδυασμό με κάποιο άλλο, να είναι γνωστό ότι δουλεύει καλύτερα για όλους τους ασθενείς. Η επιλογή πρέπει να συζητείται στο ογκολογικό συμβούλιο λαμβάνοντας υπόψη τις σχετικές πληροφορίες που αναφέρθηκαν παραπάνω. Χρησιμοποιείται συνήθως ένας συνδυασμός από 3 φάρμακα (επιρουβικίνη ή Ε, σισπλατίνη ή C και 5 φλουορουρακίλη ή F), σε συντομογραφία ΕCF. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται πριν και μετά το χειρουργείο. Ένας άλλος, συχνός συνδυασμός, περιλαμβάνει το Ε, C και καπεσιταμπίνη (X), σε συντομογραφία ECX. Αυτός ο συνδυασμός δίνει συγκρίσιμα αποτελέσματα με το συνδυασμό ECF.

5.2  Άλλες συμπληρωματικές θεραπείες

Οι παρακάτω επιλογές έχουν δείξει κάποια καλά αποτελέσματα, αλλά χρειάζονται περισσότερα στοιχεία, για να τα συγκρίνουμε με την περιεγχειρητική χημειοθεραπεία. Ως εκ τούτου, είναι προς το παρόν ακόμα υπό διερεύνηση.

  • Χημειο-ακτινοθεραπεία: Η χημειο-ακτινοθεραπεία είναι ο συνδυασμός ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας. Η ακτινοθεραπεία είναι μια αντικαρκινική θεραπεία, που σκοτώνει καρκινικά κύτταρα χρησιμοποιώντας την ακτινοβολία, που κατευθύνεται ειδικά στη περιοχή του καρκίνου.
  1. Συμπληρωματική Χημειοθεραπεία-ακτινοθεραπεία: Η χημειο-ακτινοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί μετά από το χειρουργείο, για να μειωθεί η πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου. Δύο χημειοθεραπευτικά, η 5 φλουοροουρακίλη και η λευκοβορίνη θα δοθούν πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από μία σειρά ακτινοθεραπείας 5 εβδομάδων. Αυτή η παρέμβαση φαίνεται προς το παρόν πιο χρήσιμη, αν έχουν αφαιρεθεί πολύ λίγοι λεμφαδένες κατά το χειρουργείο, παρά το γεγονός οι βελτιούμενες τεχνικές αυτής της χημειο-ακτινοθεραπείας είναι πιθανό να βελτιώσουν τα αποτελέσματα και σε άλλες περιπτώσεις.
  2. 2. Προεγχειρητική xημειο-ακτινοθεραπεία: Η χημειο-ακτινοθεραπεία, η οποία χορηγείται μόνο πριν το χειρουργείο βρίσκεται ακόμα σε πειραματικό στάδιο και θα πρέπει, ως εκ τούτου, να πραγματοποιείται μόνο στο πλαίσιο κλινικών μελετών.
  • Συμπληρωματική χημειοθεραπεία: Είναι χημειοθεραπεία η οποία χορηγείται μετά από το χειρουργείο. Μελέτες στην Ασία υποδηλώνουν ότι ασθενείς, που λαμβάνουν χημειοθεραπεία μετά το χειρουργείο έζησαν περισσότερο, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα, για να επιβεβαιωθούν αυτά τα αποτελέσματα σε Ευρωπαίους ασθενείς.

 

  1. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ Ή ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Για τη θεραπεία των ασθενών με προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο ( σταδίου ΙV):

  • Κύριος στόχος είναι η διατήρηση ή η βελτίωση της ποιότητας της ζωής. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν εξατομικευμένη υποστηρικτική αγωγή.
  • Ο πραγματικός στόχος της θεραπείας θα πρέπει να συζητείται με τον ασθενή και την οικογένεια του και να ενθαρρύνεται η συμμετοχή του στην λήψη των αποφάσεων.
  • Κάποιοι ασθενείς συνιστάται ή επιλέγουν να μην λάβουν χημειοθεραπεία και αντιμετωπίζονται μόνο με υποστηρικτική αγωγή (έλεγχος συμπτωμάτων).

Η θεραπεία των ασθενών με καρκίνο του στομάχου σταδίου ΙV μπορεί να βασιστεί στα εξής:

  • Συστηματικές θεραπείες, που στοχεύουν τα καρκινικά κύτταρα σε όλο τον οργανισμό, όπως η χημειοθεραπεία και οι στοχεύουσες θεραπείες.
  • Θεραπείες, που στοχεύουν καρκινικά κύτταρα τοπικά, όπως το χειρουργείο ή η ακτινοθεραπεία.